2020年4月29日 2020年4月29日 田中歯科医院 ご来院の場合は受付で『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。 お名前* メールアドレス* 住所(例:坂井市三国町錦3-3-16) 来院された理由 歯が痛い歯ぐきが痛い、腫れた歯の清掃口臭詰め物・被せ物が外れた入れ歯が痛い入れ歯を作りたい歯の漂白 あごの関節が痛い検査希望その他 当院に来院されたことはありますか? あるない これまでにかかった病気、 治療中の病気があれば記入してください 心臓病高血圧症脳・神経疾患糖尿病がん(悪性腫瘍)内分泌疾患(甲状腺など)骨粗しょう症腎臓病肝臓病(肝炎など)ぜんそく気管支炎貧血リウマチ・膠原病その他 アレルギーや治療中の不快症状について お答えください 薬のアレルギーがある金属アレルギーがある食物アレルギーがある歯を抜いて血が止まりにくかったことがある麻酔後に気分が悪くなったことがある歯の治療中に気分が悪くなったことがある ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。