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オンライン問診システム

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ご来院の場合は受付で『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。


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    あるない
    これまでにかかった病気、治療中の病気があれば記入してください
    心臓病高血圧症脳・神経疾患糖尿病がん(悪性腫瘍)内分泌疾患(甲状腺など)骨粗しょう症腎臓病肝臓病(肝炎など)ぜんそく気管支炎貧血リウマチ・膠原病その他
    アレルギーや治療中の不快症状についてお答えください
    薬のアレルギーがある金属アレルギーがある食物アレルギーがある歯を抜いて血が止まりにくかったことがある麻酔後に気分が悪くなったことがある歯の治療中に気分が悪くなったことがある
    当院を受診された理由をご記入ください
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    ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。

    お気軽にお問い合わせください TEL 0776-82-0154 受付時間 8:30 - 18:00 [ 土・日・祝日除く ]

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